О хирургическом лечении грыжи диска – интервью с д. м. н. М. Д. Абакировым

— Медетбек Джумабекович, расскажите, пожалуйста, когда при межпозвоночной грыже необходима операция?

— Прежде чем принять решение о целесообразности хирургического лечения, мы применяем консервативные методы на протяжении длительного времени, а именно: блокаду под КТ и ЭОП, радиочастотную денервацию, медикаментозные препараты и т.д. Если говорить о том, сколько пациентов, обратившихся к нам впервые, в итоге нуждаются в операции, то это около 15-20%.

Среди показаний к операции по замене диска можно назвать следующие:

• фасеточный синдром — патология, сопровождающаяся болезненными ощущениями, при которой пространство между позвонками уменьшается, а нагрузка на позвоночник (фасеточный сустав между отростками соседних позвонков) возрастает;
• дегенеративно-дистрофический процесс в диске (уменьшение высоты межпозвоночного диска более чем в 2 раза);
• радикулопатия — следствие воспаления или сдавливания корешков спинного мозга. Сопровождается болью, которая отдает в ногу.

Показания к эндоскопической операции через задний боковой доступ:

• расположение грыжи латерально (сбоку) с правой или левой стороны позвоночного канала;
• расположение грыжи в фораминальных отверстиях в месте выхода компремированного (сдавленного) корешка;
• снижение высоты диска более чем в 2 раза.

Показания к операции через передний доступ (обычно это молодые пациенты): грыжа расположена по центру позвоночного канала, высота диска снижена более чем на 50%, боли в спине.

— Как выявляется грыжа? Как срочно необходимо принять меры, если пациент уже знает диагноз?

— Прежде чем поставить диагноз «грыжа диска», необходимо произвести дифференциальную диагностику: определить источник боли — действительно ли это боль в ногах (в коленных суставах) или же это корешковая боль (так называемый «корешковый синдром», больше известный как «ишиалгия» — боль по ходу седалищного нерва). Важно понять, имеются ли необратимые процессы именно в позвоночнике — нарушение высоты позвоночного диска и уменьшение диаметра канала позвоночного столба. Иногда бывает такое, что поменяют протез или прооперируют колено, а надо было лечить спину (грыжа диска).

— Что может спровоцировать развитие межпозвоночной грыжи?

— Причинами выступают дегенеративные нарушения, когда ухудшается питание межпозвоночных дисков, тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, микротравмы в результате падения.

Позвоночный диск питается за счет разницы между давлением внутри и снаружи диска во время движения человека (осмотическое давление). То есть диск получает необходимые вещества, когда мы ходим: движения в позвоночнике можно сравнить с работой насоса. Если мы долго сидим, диск, соответственно, не получает питания. Риск возникновения проблем с позвоночником выше у офисных работников, а также водителей.

Восстановить нормальное питание позвоночника помогут несложные физические упражнения, ходьба во время перерывов, которые нужно делать на работе. Вообще ходьба очень полезна для здоровья — она обеспечивает естественное питание межпозвонковых дисков. Занятия плаванием дают позвоночнику горизонтальную разгрузку. Кроме того, следует избегать сквозняков, переохлаждения.

— В какие сроки может развиться грыжа?

— Однозначно никто ответить на этот вопрос не может: у кого-то она может проявиться как посттравматический синдром, у кого-то присутствовать на протяжении всей жизни, но никак при этом не беспокоить. Такие люди обычно периодически лечат воспаление и забывают о проблеме. Есть пациенты, у которых даже небольшая протрузия вызывает боли. В этом случае целостность стенок диска не нарушена, наблюдается выпячивание и поддавливание корешков, возникает воспалительный процесс, но фиброзное кольцо диска пока не повреждено.

— При помощи каких технологий удаляется грыжа?

— Для различных групп пациентов применяются различные методы.

— Вы всеми методами владеете?

— Да, только вот не знаю — к счастью или к сожалению. Выбрать единственную правильную тактику лечения, подходящую именно этому пациенту, не ставить работу на поток, — огромная ответственность для врача. Большое значение имеют сопутствующие заболевания пациента, его возраст, образ жизни. Я владею различными методиками и выбираю максимально эффективную.

Многие хирургические вмешательства на позвоночнике, которые проводятся со спины, в дальнейшем ограничивают двигательные возможности пациента. Особенно это актуально для молодых людей. Таким пациентам я удаляю пораженный диск через передний доступ и ставлю протез диска. Таким образом восстанавливается высота диска, и двигательная активность пациента сохраняется.

— Расскажите, пожалуйста, о том, какие методы для каких групп пациентов подходят, какие существуют противопоказания?

— Например, операции на позвоночнике через передний доступ не всегда подходят пожилым людям по причине недостаточной эффективности. Возрастные изменения проявляются увеличением фасеточных суставов, желтой связки, что является дополнительной проблемой. Декомпрессия заднего опорного комплекса (удаление гипертрофированных фасеточных суставов, освобождение нервных структур в позвоночном канале, фиксация транспедикулярными винтами и кейджем) через передний доступ не проводится, это невозможно. Зачастую достаточно одной декомпрессии без дополнительной стабилизации.

Таким образом, мы не решаем отдельно взятую проблему, а комплексно подходим к имеющимся проблемам с позвоночником: за одно вмешательство стараемся решить максимальное количество проблем, если это возможно. Наша цель — не просто избавить от болей в спине, но сохранить при этом опорный комплекс, сделать так, чтобы позвоночник «не расшатался». Есть множество методик: операции через передний доступ, через задний, комбинированные операции (более длительные и трудоемкие). В последнее время появилось много методик, которые позволяют сократить время операции, многое зависит также и от техники самого хирурга, которая приобретается с опытом.

— Расскажите, пожалуйста, о нюансах работы хирурга, который проводит операции на позвоночнике?

— Хирург, делающий операции на позвоночнике через передний доступ, должен обладать навыками таких уникальных специалистов, как общий, сосудистый торакальный хирурги. Если операция проводится сзади, есть риск задеть нервы. Операции, проводимые через передний доступ, намного сложнее, это ювелирная работа. Возможно, в этом кроется причина того, что в России около 90% операций проводится через задний доступ. Однако наметилась тенденция увеличения доли операций с помощью фронтального доступа.

Впервые операцию через передний доступ сделал советский ученый Чаклин, хирург, ортопед, в 1931 году в Екатеринбурге. В то время в условиях отсутствия фиксаторов это была очень хорошая методика. Появление транспедикулярных фиксаторов и различных кейджей стало революцией в хирургии. С этого момента операций через передний доступ стали делать значительно меньше, крен в хирургии ушел в другую сторону.

На Западе с 2000 года снова стали активно применять методику операций через вентральный (передний) доступ, осознав ее преимущества (сохранение мобильности пациента, снижение количества осложнений), стали нарабатывать собственный опыт. Это хорошо, что есть разные хирургические школы, и они оказывают влияние друг на друга. Мировой опыт всегда двигал науку вперед.

— Со сколькими хирургами, владеющими методикой проведения операций через передний доступ, Вы знакомы?

— Я лично знаю не более 10 человек в России, может быть, не со всеми знаком. Думаю, что со временем таких хирургов станет больше. Сегодня позвоночник важно видеть не в одной плоскости, а в трехмерном изображении, и решать проблемы комплексно. Перед нами стоит задача не только избавить пациента от проблем с позвоночником, но и предотвратить развитие ряда других заболеваний.